Contoh Surat Domisili untuk Keperluan
(Kasih Logo Kota/Kabupaten di sisi Kiri pada Kop Surat)
PEMERINTAH
KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN MRANGEEN
DESA TEGALARUM
Alamat
: Desa Tegalarum Kecamatan Mranggen Kabupaten Demak 59567
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 149 / 251 /V/2019
Yang bertanda tangan
dibawah ini, Kepala Desa Tegalarum, Kecamatan Mranggen, Kabupaten Demak,
menerangkan bahwa :
1.
Nama : Difa Riza Fahlefi
2.
Tempat/tgl
lahir : Demak, 15
Juli 1999
3.
Jenis
Kelamin : Laki-laki
4.
Kewarganegaraan : Indonesia
5.
Agama : Islam
6.
Pekerjaan : -
7.
NIK : 4387658923732342
8.
Alamat : Desa Tegalarum Rt 05
Rw 01 Kec.Mranggen Kab. Demak
Menerangkan
dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas, berdomisili di Desa Tegalarum Rt 05 Rw
01 Kec. Mranggen Kab. Demak
Demikian
Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Demak, 6 Mei 2019
Pemohon Kepala Desa Tegalarum
Difa Riza Fahlefi MAHMUD
NAMA(contoh)